Download het aanvraagformulier in PDF formaat.
Op elke aanvraag zijn volgende gegevens vereist :
- Gegevens van de arts:
-
- naam
- voornaam
- RIZIV erkenningsnummer
(Dit kan voorgedrukt worden op de formulieren indien u dat wenst)
-
- Gegevens van de patiënt:
-
- naam
- voornaam
- adres
- geboortedatum
- geslacht
- rijksregisternummer
-
- Administratieve gegevens:
- datum van aanvraag
- handtekening van de aanvragende arts
- datum van staalafname
Gelieve elke test individueel aan te kruisen, het aanduiden van een groep testen met een streep wordt immers door het RIZIV niet aanvaard.